J’étudie la médicine et je souhaite adhérer gratuitement à l’asmac (* Champs obligatoires) Appel Madame Monsieur Prénom Nom Date de naissance Lieu d’origine (ressortissants étrangers: nationalité) Rue No. Complément d’adresse NPA Lieu Canton AG AI AR BE BL BS FR GE GL GR JU LU NE NW OW SG SH SO SZ TG TI UR VD VS ZG ZH Pays E-mail privé Langue de correspondance Deutsch Français Italiano «Journal asmac» (magazine) Deutsch Français Téléphone Portable Étudiant(e) en médecine à l’Université École polytechnique fédérale de Zurich (EPFZ) Université de Bâle (UNIBAS) Université de Berne (UNIBE) Université de Fribourg (UNIFR) Université de Genève (UNIGE) Université de la Suisse italienne (USI) Université de Lausanne (UNIL) Université de Lucerne (UNILU) Université de Neuchâtel (UNINE) Université de St-Gall (HSG) Université de Zurich (UZH) Fin prévisionnelle des études (année) Comment avez-vous eu connaissance de l’asmac? (plusieurs réponses possibles) * Par le biais de la campagne de recrutement Par le biais d’un membre de l’asmac Par le biais du site web Par le biais des réseaux sociaux Par le biais de la newsletter de l’asmac Par le biais des articles de presse Autre Ne sais pas Si vous avez (également) sélectionné «Par le biais d’un membre de l’asmac» parmi les choix de réponses ci-dessus, nous vous demandons de fournir les informations suivantes sur cette personne: En tant qu’étudiant(e), vous pouvez devenir automatiquement et également gratuitement membre de mediservice vsao-asmac. Vous profitez ainsi de solutions avantageuses pour toutes les questions d’assurance, d’un suivi dans toutes les phases de la vie, d’assurances-maladie collectives ou d’assurances d’indemnités journalières. Vous trouverez de plus amples informations sous mediservice-asmac.ch. Je ne souhaite pas devenir membre de mediservice vsao-asmac et renonce aux prestations avantageuses. Je reconnais les statuts de l’asmac ainsi que le formulaire de consentement sur la protection des données *. Envoyer
